- Nome da clínica ou do cirurgião dentista;
- Endereço da clínica;
- Descrições das solicitações dos exames e número (região) dos elementos a serem radiografados;
- Nome completo do beneficiário;
- Data de solicitação do exame;
- Assinatura e carimbo do cirurgião dentista solicitante com o número do CRO.

Todo pedido de Rx deverá ser realizado no receituário próprio do dentista para solicitação de exames, devidamente carimbado e assinado pelo dentista.

Todo pedido de Rx deverá ser realizado no próprio receituário do dentista e deverá vir acompanhado de uma "Declaração de autorização", assinada e carimbada pelo dentista credenciado.

Apresentação da carteira do convênio. A requisição poderá ser no receituário da clínica ou do próprio dentista, assinado e carimbado.

Somente o dentista credenciado deverá solicitar o procedimento odontológico descrevendo os RXs solicitados, devidamente assinado e carimbado.

Apresentação da carteira de convênio. A requisição poderá ser no receituário próprio do dentista seguido por autorização do paciente.

Apresentação da carteira de convênio. A requisição poderá ser no receituário da clínica ou do próprio dentista.

Todo pedido de Rx deverá ser realizado no receituário próprio do dentista para solicitação de exames, devidamente carimbado e assinado pelo dentista.

Apresentação do pedido de Rx no receituário do dentista, devidamente assinado e carimbado para verificação de autorização. O carimbo deverá constar o CRO do dentista.

Apresentação do pedido de Rx no receitúario do dentista, devidamente assinado e carimbado para verificação de autorização. Procedimento de Ortodontia só pode ser solicitado por especialista.

O paciente será encaminhado pelo dentista à própria Uniodonto para pegar a guia de autorização se for procedimento coberto pelo plano. Se não for coberto pelo plano o paciente se dirigirá diretamente à clínica.

Apresentação do pedido de Rx no receituário do dentista, devidamente assinado e carimbado para verificação de autorização. O carimbo deverá constar o CRO do dentista.

Apresentação do pedido de Rx no receituário do dentista, devidamente assinado e carimbado para verificação de autorização. O carimbo deverá constar o CRO do dentista.

Apresentação do pedido de Rx no receituário do dentista,ou requisição da própria clínica devidamente assinado e carimbado para verificação de autorização.

Apresentação do pedido de Rx no receituário do dentista, devidamente assinado e carimbado para verificação de autorização. O carimbo deverá constar o CRO do dentista.

Todo pedido de Rx deverá vir na requisição e guia Tiss preenchida pelo cirurgião dentista, devidamente assinada e carimbada. Somente na clínica se certificará o que precisa ser autorizado ou não. Uma vez necessário a autorização este deverá ser levado para autorizar no posto de atendimento mais próximo.

Apresentação do pedido de Rx no receituário do dentista, devidamente assinado e carimbado para verificação de autorização. O carimbo deverá constar o CRO do dentista.

Apresentação do pedido de Rx no receituário do dentista, devidamente assinado e carimbado para verificação de autorização. O carimbo deverá constar o CRO do dentista.