CERO Imagem - INCISIVO CENTRAL SUPERIOR IMPACTADO

INCISIVO CENTRAL SUPERIOR IMPACTADO: RELATO DE CASO

RESUMO

A impactação dental é comum em pacientes ortodônticos, sendo vários os fatores que causam esta anomalia, como por exemplo, a perda ou retenção prolongada de um dente decíduo, discrepância osteo-dentais ou a presença de dentes supranumerários. O diagnóstico deve ser realizado por meio de avaliação clínica, juntamente com o exame radiográfico, que é utilizado para localizar o dente e estudar seu posicionamento intra-ósseo. A integração da Ortodontia e Cirurgia se faz necessária como opção de tratamento nestes casos. Neste caso é exposto o paciente de 14 anos que apresentava uma impacção, dilaceração e com sua posição invertida do incisivo central superior esquerdo.

ABSTRACT

Dental impaction is common in orthodontic patients, with several factors that cause this anomaly, such as, for example, the loss or prolonged retention of a deciduous tooth, osteo-dental discrepancy or the presence of supernumerary teeth. The diagnosis must be made through clinical evaluation, together with the radiographic examination, which is used to locate the tooth and study its intraosseous positioning. The integration of Orthodontics and Surgery is necessary as a treatment option in these cases. In this case, the 14-year-old patient who presented an impaction, laceration and with its inverted position of the left upper central incisor.

1 INTRODUÇÃO

A impactação de incisivos superiores é um achado clínico que, embora não seja rotina na clínica ortodôntica, é um fator bastante desagradável do ponto de vista estético e funcional. A etiologia dessa condição é multifatorial e é consenso na literatura que uma avaliação sobre o momento ideal de tratamento deve ser instituído o mais precocemente possível (Machado et al., 2006).
Qualquer dente pode estar impactado, porém os mais envolvidos são os terceiros molares inferiores, caninos superiores, terceiros molares superiores, segundos pré-molares inferiores e superiores e o incisivo central superior, nesta ordem (Moyers, 1991). A impactação dos incisivos centrais é rara, sendo relatada em 0,96%, em estudo de crânio, de acordo com Mead apud Kramer, Williams, 1970. Porém, outros pesquisadores (Becker et al., 1978; Bishara, 1992; Moyers, 1973) observaram que os dentes anteriores superiores representam a maioria das impactações. De acordo com Andrade, Lacerda (1996), a incidência de anomalias de erupção dos incisivos superiores é maior que dos incisivos inferiores. Alguns estudos mostraram que as impactações são duas vezes mais comuns no sexo feminino do que no masculino (Ericson, Kurol,1988), e a alta incidência desta condição no sexo feminino pode estar relacionada à alta freqüência de ausência congênita e anomalias de forma dentária neste sexo (Dewey, 1949; Thilander, Jacobsson, 1968; Becker et al., 1991).
Shafer et al. (1985) mostraram as seguintes sequelas para a impactação dentária: mau posicionamento vestibular ou lingual do dente impactado; migração dos dentes vizinhos e perda da extensão do arco; reabsorção dentária interna; formação cística; reabsorção radicular externa do dente impactado, assim como dos dentes vizinhos; infecção, principalmente com a erupção parcial, podendo resultar em dor ou trismo, e combinação das sequelas acima (Suzigan et al., 2004).
A irrupção espontânea dos dentes retidos costuma ocorrer após a realização de procedimentos clínicos que envolvam: o diagnóstico precoce; a remoção de fatores etiológicos locais e a obtenção de espaço adequado no arco. No entanto, a irrupção espontânea de dentes retidos com rizogênese completa pode não acontecer, mesmo depois de eliminar os fatores etiológicos locais e obter o espaço adequado. Nesses casos, é conveniente realizar a colagem de acessórios ortodônticos destinados ao tracionamento dos dentes retidos concomitantemente à abordagem cirúrgica para remoção de agentes etiológicos locais. Esse tracionamento pode ser realizado tanto por meio de aparelhos ortodônticos fixos quanto removíveis (Vianna et al., 2012).
Neste presente relato de caso sugerimos formas de como nos posicionar e de como e ou quando intervir em pacientes com este tipo de anomalia.

2 RELATO DE CASO

Paciente do sexo masculino, 14 anos, leucoderma, foi encaminhado à Clínica de Radiologia Odontológica em Campos dos Goytacazes, Rio de Janeiro, Brasil, para realização do exame de Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico (TCFC) com indicação para visualização tridimensional do dente 21, que estava com atraso de irrupção. O dentista indicador solicitou o exame de TCFC pois obteve informações clínicas pregressas do paciente, por meio de outro cirurgião-dentista, que já havia realizado exames bidimensionais.
Com intuito de melhor compreensão da região de interesse foram adquiridas imagens de Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico (TCFC) no PreXion3D Elite (PreXion Inc., San Mateo, USA) utilizando campo de visão (FOV) de 5x5cm e voxel de 0,15mm (Figura 1).

Figura 1: Reconstrução Panorâmica. Dente 21 apresenta-se incluso e em posição invertida.

Figura 2: Reconstrução 3D meramente ilustrativa.

A análise das imagens de TCFC foram cruciais para compreender a anatomia da coroa dentária e porção radicular do dente em questão. O exame de TCFC permite a visualização das estruturas anatômicas de forma tridimensional, sem sobreposição de estruturas, em proporção real e conferindo detalhes de pequenas estruturas. Além disso, as reconstruções 3D, que são imagens meramente ilustrativas, podem ser utilizadas como um recurso visual para auxiliar na comunicação verbal com o paciente (Figura 2). Por meio das imagens de TCFC foi possível observar a presença da dilaceração coronária e radicular do dente 21 e sua posição invertida. A relação de proximidade da porção coronária e a cortical óssea vestibular e da porção radicular com a cortical óssea palatina. Nota se ainda, acentuada proximidade de sua porção apical e o canal naso palatino (Figura 3 e 4).

Figura 3: Reconstrução 3D em MIP (A) e Reconstrução Sagital (B) do dente 21.
Notar dilaceração coronarradicular do dente 21

Figura 3: Reconstrução 3D em MIP (A) e Reconstrução Sagital (B) do dente 21.
Notar dilaceração coronarradicular do dente 21

3 DISCUSSÃO

A frequência com que os incisivos superiores encontram se impactados é baixa e varia de 0,06 a 0,2%. Porém, quando presente, representa um fator bastante desagradável do ponto de vista estético e funcional. Na maioria das vezes, essa anomalia é percebida pelos pais dos pacientes, na fase de dentição mista e, posteriormente, o contato com o clinico geral ou o odontopediatra possibilita o diagnóstico precoce dessa alteração de erupção (Machado et al., 2006 ). Lin (1999) e Betts, Camilleri (1999) relataram que o problema de impacção de incisivos superiores no início da fase de dentição mista é um desafio clínico. Noronha et al. (2002) e Suri et al. (2002) observaram que a impactação do incisivo central superior permanente é uma das maloclusões que mais preocupam os pais e as crianças durante a fase de dentição mista, visto que afeta principalmente a estética. Utiliza-se o termo dente incluso ou impactado para designar dentes que apresentem anomalias em sua posição, ou alguma situação que os impeça de erupcionar normalmente na arcada dentária (Shafer et al., 1987; O’Connel, Torske, 1999; Noronha et al., 2002). Diferente dos caninos superiores permanentes, os incisivos centrais superiores são os primeiros dentes permanentes a irromper mesialmente aos primeiros molares superiores permanentes e por isso não parecem estar sujeitos aos problemas decorrentes da falta de espaço para sua irrupção. Contudo, esses dentes sucedem os caninos superiores na prevalência de retenção intraóssea. Fatores altamente prevalentes nos períodos da dentadura decídua e mista, tais como: traumatismos de dentes anteriores; presença de dentes supranumerários, sendo o mesiodent o tipo mais frequente; surgimento de cistos ou tumores são os principais responsáveis por essa situação (Vianna et al.. 2012).
O diagnóstico precoce, seguido do tratamento adequado, pode minimizar os possíveis prejuízos estéticos e funcionais por ele gerados, sobretudo quando envolvem dentes anteriores. Uma vez que se manifestam ainda na fase da dentadura mista, condutas simples como a avaliação radiográfica podem ser determinantes para que o diagnóstico seja estabelecido a tempo, e para que medidas adequadas sejam tomadas a fim de permitir a irrupção fisiológica das unidades retidas, sem prejuízos ao desenvolvimento da oclusão. Muitas vezes, a resolução das questões relativas à falta de espaço, pode ser suficiente para permitir que a unidade dentária retida se posicione adequadamente no arco (Vianna et al .,2012)
Shafer et al. (1985) mostraram as seguintes seqüelas para a impactação dentária: mau posicionamento vestibular ou lingual do dente impactado; migração dos dentes vizinhos e perda da extensão do arco; reabsorção dentária interna; formação cística; reabsorção radicular externa do dente impactado, assim como dos dentes vizinhos; infecção, principalmente com a erupção parcial, podendo resultar em dor ou trismo, e combinação das seqüelas acima. É importante que se determine com segurança se os incisivos superiores impactados estão posicionados no arco dentário, por vestibular ou por palatino. Para tanto, uma radiograﬁa oclusal é de maior valor (Hitchin, 1970; Bishara, 1992).
Para o diagnóstico e para o plano de tratamento, uma identiﬁcação precisa da localização do dente impactado é necessária, para prevenir descolamento do retalho em região errada. Os métodos de localização podem envolver uma simples avaliação radiográﬁca com a técnica de Clark. Bodner et al. (2001) indicaram que a tomograﬁa computadorizada com reconstruções multiplanares deve ser usada para diagnosticar dentes impactados. Sato et al. (1998) relataram que é possível utilizar um modelo tridimensional para localização tridimensional dos dentes impactados. Estes que atualmente são originados a partir dos arquivos DICOM do exame de TCFC, convertidos em protótipos e impressos tridimensionalmente em impressoras 3D.
Vários relatos mostram o tratamento com sucesso de incisivos impactados pela exposição apropriada da coroa e tração ortodôntica (BISHARA, 1992; WASSERSTEIN et al., 1997; CRAWFORD, 1997). Ho, Liao (2011) constataram que a duração do tratamento ortodôntico-cirúrgico de dentes impactados varia amplamente, entre 18 e 30 meses, sendo que algumas condições do paciente podem aumentar esse tempo, como dilaceração radicular, posição desfavorável do elemento dentário e idade avançada.

4 CONCLUSÃO

A impactação de dentes anteriores é um achado clínico que interfere na função e estética do paciente. O diagnóstico é realizado com um conjunto de informações e exames complementares. A radiografia periapical é o exame bidimensional primeiramente de escolha desses casos. No entanto, para melhor compreensão da anatomia dentária, relação do dente impactado com dentes adjacentes e estruturas anatômicas relevantes é indicado o exame de tomografia computadorizada de feixe cônico. O conjunto de informações agregado a partir de um conduta correta com indicação de exames de imagem garante ao caso um diagnóstico correto. É sabido que o sucesso não ocorre em 100% dos casos, o que deve ser levado em conta a uma conversa detalhada inicial e bem explicada aos pais ou responsáveis. O diagnóstico precoce feito corretamente, pode aumentar as chances de sucesso na reabilitação.

5 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Machado A, Loriato L, Souki B, Junqueira T. Erupção espontânea de incisivos centrais superiores impactados após a abertura ortodôntica de espaço. Revista Clín Ortodont Ortop Facial Dental Press. 2007;5(6):43-52.
Barnett D. Treating an impacted incisor with a removable appliance. J Clin Orthod. 1978;12(5):376-7.
Shafer WG, Hine MK, Levy BM. Tratado de patologia bucal. Rio de Janeiro: Interamericana; 1987.
Betts A, Camilleri A. A review of 47 cases of unerupted maxillary incisors. Int J Paediatric Dent 1999; 9(4):285-9.
Bodner L, Bar-Ziv J, Becker A. Image accuracy of plain ﬁlm radiography and computerized tomography in assessing morphological abnormality of impacted teeth. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001; 120:623-8.
Bishara SE. Treatment of unerupted incisors. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1971; 59(5):443-7.
Bishara SE. Impacted maxillary canines: a review. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1992; 101(2):159-71.
SATO,K.;MITANI H.Unerupted maxillary central and lateral incisors and canine with crossbite and asymetry. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St.Louis, v.123, no.1, p.87-92, Jan.2003.
SUZIGAN,L.C.;STUANI,A.S.;STUANI,A.S.;STUANI, M.B.S. Incisivo superior impactado: técnica de erupção fechada. J Bras Ortodon Ortop Facial, Curitiba, v.9, n.50, p.156-160, 2004.