TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FEIXE CÔNICO NO DIAGNÓSTICO DE OSTEOGÊNESE REACIONAL NO SEIO MAXILAR: RELATO DE CASO
RESUMO
A periodontite apical é uma doença infecciosa que ocorre a partir da necrose do sistema de canais radiculares e quando envolve os dentes superiores posteriores pode resultar em inflamação da membrana do seio maxilar, em função da proximidade dessas estruturas anatômicas, produzindo lesões osteolíticas ou osteoblásticas. Este relato apresenta um caso clínico de insucesso do tratamento endodôntico do dente 16 onde observa-se, na radiografia periapical, lesão periapical associada à raiz mesiovestibular. Com a finalidade de investigar o motivo do insucesso foi solicitado uma tomografia computadorizada de feixe cônico e as imagens das reconstruções multiplanares evidenciaram uma reação hipodensa na região periapical se estendendo para o interior do seio maxilar com aspecto hiperdenso nas margens e no seu interior, sugestivo de osteogênese reacional. O diagnóstico diferencial envolve lesões radiopacas/hiperdensas que se manifestam na região perirradicular e o retratamento endodôntico está indicado.
Palavras-chave: Periodontite apical; Osteogênese reacional; Tomografia computadorizada de feixe cônico; Diagnóstico diferencial.
ABSTRACT
Apical periodontitis is an infectious disease that occurs from necrosis of the root canal system and when it involves the posterior upper teeth can result in inflammation of the maxillary sinus membrane, due to the proximity of these anatomical structures, producing osteolytic or osteoblastic lesions. This report presents a clinical case of failure of endodontic treatment of tooth 16 where periapical lesion associated with the mesiovestibular root is observed on periapical radiography. In order to investigate the reason for the failure, a cone beam computed tomography was requested and the images of the multiplanar reconstructions showed a hypodense reaction in the periapical region extending into the maxillary sinus with hyperdense aspect in the margins and inside, suggestive of reactional osteogenesis. Differential diagnosis involves radiopaque/hyperdense lesions that manifest in the perirradicular region and endodontic retreatment is indicated.
Key-words: Apical periodontitis; Reactional osteogenesis; Cone beam computed tomograph; Differential diagnosis.
1 INTRODUÇÃO
A periodontite apical é uma doença inflamatória de etiologia infecciosa, induzida por biofilme (RICUCCI, SIQUEIRA 2010), e se inicia a partir da resposta dos tecidos periapicais à necrose e infecção do sistema de canais radiculares como consequência de uma lesão cariosa ou trauma. E pode se manifestar de forma aguda ou crônica (SIQUEIRA, ROÇAS 2013). A manifestação aguda, periodontite apical aguda ou abscesso periapical agudo, em geral é sintomática, com dor e edema, e não possui imagem radiográfica de destruição ou condensação óssea, em função do tempo de evolução, que é curto. Já a manifestação crônica, periodontite apical crônica, abscesso perirradicular crônico, cisto ou granuloma periapical, costuma ser assintomático e com lesão osteolítica observada em muitos casos nas radiografias periapicais.
A prevalência de periodontite apical pós tratamento endodôntico é alta e frequentemente associada a pelo menos um canal não localizado e consequentemente não tratado. Quando se trata dos molares superiores esse canal não localizado é o canal mesiopalatino e uma vez infectado, dependendo da carga e virulência bacteriana, este pode ser o responsável pela causa ou perpetuação da periodontite apical (COSTA et al., 2019).
Em função da proximidade dos ápices dos dentes superiores posteriores com o assoalho dos seios maxilares, direito e esquerdo, a periodontite apical pode causar uma reação inflamatória no seio maxilar levando ao espessamento mucoso e até mesmo a um quadro de sinusite com origem odontogênica (REGE et al., 2012). Essa reação acontece não apenas quando há relação de contato ou rompimento da cortical inferior do seio maxilar em função da infecção endodôntica, mas também ocorre pela proximidade dessas estruturas que compartilham a inervação e vascularização (MAILLET et al., 2011). Além das reações citadas acima, o seio maxilar pode produzir uma lesão radiopaca assintomática em resposta à uma infecção do canal radicular. Esta lesão é chamada de osteogênese reacional ou reação osteogênica (SILVA et al., 2017). E é descrita como uma lesão radiopaca, localizada, bem definida, de formato irregular, circular ou oval (ESTRELA et al., 2015). E resulta da formação de um novo osso na cortical do seio maxilar.
Nas infecções endodônticas a lesão osteolítica é bastante estudada, mas existem também reações osteoblásticas (SILVA et al., 2017) que merecem atenção e que fazem parte do diagnóstico diferencial de outras condições radiopacas nos maxilares. Esse componente radiopaco em geral está associado à inflamação perirradicular crônica de baixa intensidade.
Alterações nos tecidos periapicais bem como sua repercussão nos seios maxilares podem ser observadas na radiografia periapical, no entanto em função da natureza bidimensional desse exame, com presença de ruído anatômico e distorção geométrica, pode não ser possível o diagnóstico, sobretudo de lesões iniciais. Sendo indicada a utilização da tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) (PATEL et al., 2019) uma importante ferramenta para auxiliar o diagnóstico e o planejamento ao fornecer imagens de alta resolução que permitem a avaliação tridimensional do seio maxilar e relação com as estruturas anatômicas adjacentes, incluindo a avaliação espacial com as raízes dos dentes superiores e posteriores. Segundo a Sociedade Europeia de Endodontia (ESE et al., 2019) o exame de TCFC apresenta indicações específicas durante o manejo de casos difíceis e é considerada a modalidade de escolha para o diagnóstico de processos patológicos de sintomatologia inespecífica que envolvam os tecidos ósseos maxilo-mandibulares, pois permite identificar lesões na região perirradicular ainda nos estágios iniciais favorecendo o diagnóstico diferencial entre processos patológicos odontogênicos, sobretudo de origem endodôntica, e os não-odontogênicos (SILVA et al., 2017).
Objetivo desse estudo é apresentar o relato de um caso de reação osteogênica no seio maxilar, consequência de uma infecção endodôntica no dente 16 que teve seu diagnóstico auxiliado por imagens de reconstruções da Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico.
2 RELATO DE CASO
Paciente T.C.Z., sexo masculino, 33 anos, foi encaminhado à Clínica de Radiologia Odontológica em Campos dos Goytacazes, Rio de Janeiro, Brasil com histórico de dor persistente há cerca de um ano, após o tratamento endodôntico do dente 16. Foi realizada radiografia periapical (Figura 1) para avaliação inicial, que evidenciou a presença de lesão perirradicular, mas em função da sobreposição anatômica inerente às imagens bidimensionais, não foi possível determinar a relação espacial das raízes com a lesão e a anatomia radicular, para pesquisa de um provável canal mesiopalatino não localizado no tratamento endodôntico inicial. Para superar essas limitações foi solicitada a Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico.
Foram adquiridas imagens de Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico do lado direito da maxila no tomógrafo Prexion3D (Terarecon, Japão) (Figura 2 e 3), com os seguintes parâmetros de aquisição: 4mA; 90kV
Figura 1 - Radiografia periapical. observa-se lesão periapical associada às raízes do dente 16 que possui tratamento endodôntico.
Figura 2 - Reconstrução volumétrica tridimensional. Vista lateral da região posterior direita da maxila.
Figura 3 – Reconstrução Panorâmica.
A análise das reconstruções multiplanares: axial, sagital e coronal, através do software RadiAnt DICOM Viewer, revelou a presença de uma imagem hipodensa associada à região perirradicular do dente 16 promovendo expansão e rompimento das corticais ósseas vestibular, palatina e cortical inferior do seio maxilar direito. Nota-se ainda a extensão da lesão para o interior do seio maxilar onde adquire aspecto misto com predomínio de estruturas hiperdensas, de formato irregular, bem delimitada e corticalizada. Este achado é sugestivo de osteogênese reacional (Figura 4 e 5).
Figura 5 – Reconstrução Sagital (A) e Coronal (B) demonstrando a lesão periapical hipodensa se estendendo para o seio maxilar onde adquire aspecto hiperdenso e promove o rompimento da cortical inferior do seio maxilar.
Figura 4 - A. Vista frontal da paciente. B. Vista lateral da paciente 1.
Observa-se ainda a presença do canal mesiopalatino não localizado e em consequência disto lesão periapical associada à raiz mesiovestibular (Figura 6)..
Figura 6 – Reconstrução axial demonstrando a presença do canal mesiopalatino.
As características das imagens tomográficas indicam o diagnóstico de osteogênese reacional sobretudo pela localização. Imagem hiperdensa, localizada no seio maxilar, associada a região periapical de um molar com comprometimento endodôntico. Outras lesões radiopacas/hiperdensas fazem parte do diagnóstico diferencial, entre elas lesões também inflamatórias, como osteíte condensante, osteomielite dos maxilares e osteomielite com periostite proliferativa e outras não inflamatórias, como a osteoesclerose idiopática (Figura 7), displasia cemento óssea e a displasia fibrosa, além de lesões neoplásicas benignas, como o osteoma e malignas (SILVA et al., 2017).
Figura 7 – Retirado de (SILVA et al., 2017). Osteogênese reacional: Imagens de TCFC que mostram uma estrutura de forma irregular hiperdensa (seta) no seio maxilar direito (A-B), associada a uma lesão periapical hipodensa inflamatória (seta) (C). Osteíte condensante: TCFC apresentando uma lesão hiperdensa difusa no ápice de um molar inferior (ponta de flecha) (D), adjacente a uma lesão periapical inflamatória (seta) (E). Osteomielite crónica: imagens de TCFC mostram uma lesão mista de hipodensa/hiperdensa (F) com alterações escleróticas evidentes (cabeça de seta) na região periapical de um molar direito inferior, e com a presença de uma lesão periapical hipodensa inflamatória (seta) (G). Osteosclerose idiopática: Em imagens TCFC, é observada como uma lesão redonda hiperdensa (ponta de flecha) localizada sob o ápice de um dente aparentemente não infectado (H). A lesão de osteosclerose idiopática é claramente separada da raiz do dente adjacente por uma membrana periodontal visível (I).
O exame de TCFC possibilitou o diagnóstico e plano de tratamento e consequentemente um melhor manejo clínico. Este envolve o retratamento endodôntico, seguido de cirurgia paraendodôntica caso não seja observado o reparo apical. Destaca-se ainda que o diagnóstico final de osteogênese reacional é histopatológico.
3 DISCUSSÃO
O seio maxilar é o primeiro seio paranasal a se desenvolver, ainda na vida intrauterina, atingindo seu crescimento final com a erupção dos dentes permanentes e crescimento do processo alveolar. Nesse momento há uma distância considerável para os ápices dentários. Com a pneumatização e expansão que ocorre ao longo da vida o assoalho do seio maxilar é deslocado inferiormente se aproximando das raízes dos dentes posteriores superiores (MEHRA, MURAD et al., 2004).
O seio maxilar pode ser invadido por patógenos através do óstio nasal ou da cavidade oral a partir de patologias periapicais, perda óssea periodontal, implantes dentários ou procedimentos cirúrgicos (AKSOY, ORHAN et al., 2018) e nesses casos pode acarretar em uma sinusite odontogênica com a prevalência variando entre 12% (MEHRA, MURAD et al., 2004), 51.8% (MAILLET et al., 2011) até 72% em estudos mais recentes (MATSUMOTO et al., 2015).
Após uma infecção endodôntica, fatores de virulência e toxinas bacterianas da microbiota endodôntica podem atingir os tecidos periapicais, através do forame apical ou foramina lateral e desencadear o mecanismo de defesa do hospedeiro que culmina na destruição tecidual do osso periapical (SIQUEIRA, ROÇAS 2013) (AKSOY, ORHAN et al., 2018). Essa reação óssea envolve um equilíbrio dinâmico entre a proteção contra a infecção, a injúria tecidual do hospedeiro e o reparo (ESTRELA et al., 2015).
Assim como no caso descrito neste trabalho, os dentes mais envolvidos na sinusite odontogênica são os primeiros molares superiores, apesar do segundo molar superior ter maior proximidade com o seio, é o primeiro molar o dente que está mais envolvido em cáries e tratamento endodôntico, além de apresentar uma complexidade anatômica envolvendo principalmente a raiz mesiovestibular e seus canais , mesiovestibular e mesiopalatino (MARTINS et al., 2020), o que implica em um número maior de falhas no tratamento endodôntico (AKSOY, ORHAN et al., 2018). Os ápices dos dentes posteriores podem se projetar para dentro do seio, ou ainda, a lesão perirradicular pode se expandir e perfurar a cortical inferior do seio desencadeando reações no seio maxilar envolvido, como a osteogênese reacional ou a mucosite periapical (SIQUEIRA et al., 2021).
Como a infecção endodôntica se desenvolve apenas em dentes não vitais, uma ferramenta para auxiliar no diagnóstico diferencial entre a sinusite odontogênica e não odontogênica é o teste de sensibilidade ao frio. Uma resposta positiva ao frio, no dente em questão, indica sua vitalidade e consequente suspeita de um processo patológico não endodôntico (RICUCCI et al., 2020). O diagnóstico torna-se mais difícil quando o dente já tem um tratamento endodôntico prévio, como neste caso aqui relatado. Neste caso entram no diagnóstico diferencial processos patológicos que produzem imagens radiopacas/hiperdensas nos seios maxilares ou mesmo sobrepostas a estes nas imagens bidimensionais, dentre elas, processos patológicos inflamatórios, não inflamatórios e neoplásicos benignos ou malignos (SILVA et al., 2017).
As imagens de TCFC possibilitaram elucidar o diagnóstico, em função das características da imagem, marginação (margens corticalizadas), relação entre a lesão e o dente adjacente (imagem hipodensa se estendendo do periápice do dente envolvido), conteúdo interno da lesão (e localização (se inicia no periápice, expande a cortical inferior do seio maxilar direito e se estende para o interior deste). Essa análise não teria sido possível utilizando apenas a radiografia periapical inicial, que em função da sobreposição e ruído anatômico limitaram a compreensão da relação da imagem radiolúcida com região periapical e seio maxilar, bem como a existência dos depósitos radiopacos.
4 CONCLUSÃO
Este relato demonstra a necessidade do exame clínico e diagnóstico detalhado, suportado por exames radiográficos convencionais, individualizado das lesões nos maxilares. Destacando a indicação da avaliação tridimensional, através da TCFC, nos casos de maior complexidade tais como detecção de lesões osteolíticas ou osteogênicas na região periapical com diagnóstico inconclusivo, lesões periapicais extensas e avaliação da proximidade com estruturas anatômicas relevantes como os seios maxilares.
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