TONSILOLITO: RELATO DE CASO CLINICO
RESUMO
Calcificações em tecidos moles da região orofacial são comuns e geralmente são visualizados nos exames de imagem solicitados rotineiramente. No entanto observa-se, a dificuldade de muitos profissionais da odontologia no diagnóstico das calcificações nesses exames de imagens. As calcificações que serão apresentadas nesse caso clínico são os tonsilolitos. O tonsilolito é um tipo de calcificação de tecidos moles, acometendo região de tonsilas palatinas, normalmente se manifestam como objetos duros e arredondados, aparecendo como pontos brancos ou amarelos que se projetam das criptas tonsilares. Pequenas calcificações normalmente não produzem quaisquer sinais ou sintomas. Entretanto, dor, inchaço, mau cheiro, dificuldade de deglutição ou uma sensação de corpo estranho ao engolir foram descritos em casos de calcificações maiores. As calcificações patológicas podem possuir aspecto radiográfico semelhante em uma radiografia panorâmica, faz-se necessária a complementação com outras técnicas radiográficas a fim de obter o diagnóstico diferencial. Neste trabalho a respeito das características radiográficas dos tonsilolitos na clínica odontológica, se concluiu que Cirurgiões Dentistas precisam estar sempre observando se há presença de alguma calcificação patológica nas radiografias utilizadas em seu cotidiano e estar atentos aos dados clínicos para um correto diagnóstico dessas alterações, além da aplicação de técnicas radiográficas no diagnóstico diferencial. Diante do exposto, concluiu-se que a associação de técnicas extrabucais é uma importante ferramenta para o preciso diagnóstico de tonsilolitos.
Palavras-chave: Tonsilolito; radiografia panorâmica; diagnóstico bucal.
ABSTRACT
Soft tissue calcifications of the orofacial region are common and are usually seen on routine imaging exams. However, it is observed the difficulty of many dental professionals in the diagnosis of calcifications in these imaging exams. The calcifications that will be presented in this clinical case are tonsillolites. Tonsillolite is a type of soft tissue calcification, affecting the region of palatine tonsils, usually manifesting as hard and rounded objects, appearing as white or yellow dots that protrude from the tonsillar crypts. Minor calcifications usually do not produce any signs or symptoms. However, pain, swelling, bad smell, difficulty in swallowing or a foreign body sensation when swallowing have been described in cases of major calcifications. Pathological calcifications may have a similar radiographic appearance on a panoramic radiograph; complementation with other radiographic techniques is necessary to obtain the differential diagnosis. In this study about the radiographic characteristics of tonsillolites in the dental clinic, it was concluded that dental surgeons must always be observing if there is any pathological calcification in the radiographs used in their daily lives and be aware of the clinical data for a correct diagnosis of these alterations. application of radiographic techniques in differential diagnosis. Given the above, it was concluded that the association of extraoral techniques is an important tool for the accurate diagnosis of tonsillolites.
Key-words: Tonsillolith; panoramic radiography; oral diagnosis..
1 INTRODUÇÃO
Calcificações em tecidos moles da região orofacial são comuns e geralmente são visualizados nos exames de imagem solicitados rotineiramente. No entanto observa-se, a dificuldade de muitos profissionais da odontologia no diagnóstico das calcificações nesses exames de imagens. Nesse trabalho, as calcificações apresentadas serão os tonsilolitos, um tipo de calcificação de tecidos moles, que acomete região de tonsilas palatinas.
As calcificações patológicas podem possuir aspectos radiográficos semelhantes em exames de imagem, normalmente são achados incidentais, tornando-se assim necessária a complementação com outras técnicas radiográficas, além do exame clínico, a fim de obter o diagnóstico diferencial. O tonsilolito é considerado calcificação patológica, por deposições anormais de sais de cálcio e outros minerais, podem ser observados como radiopacidades únicas ou múltiplas, de tamanhos variados e de formatos esférico, ovoide ou irregular (COOPER et al., 1983; NESHAT et al., 2001). Podendo apresentar-se uni ou bilateralmente.
Em muitos dos casos, a localização e a morfologia típica são os únicos elementos para ajudar no diagnóstico, pois essas patologias, por vezes podem nos confundir, levando a crer que são lesões intraósseas, por causa da sobreposição das imagens nos exames radiográficos (THAKUR JS et al., 2008). Normalmente os tonsilolitos são encontrados em radiografias panorâmicas que foram pedidas para outro fim, apresentam-se como estruturas radiopacas sobrepostas na porção medial no ramo ascendente da mandíbula. A associação de técnicas extrabucais é uma importante ferramenta para o preciso diagnóstico de tonsilolitos. (SCHAJOWICZ et al., 1995).
O objetivo do presente estudo é apresentar um caso clínico onde diferentes técnicas radiográficas foram utilizadas para fechar o diagnóstico de tonsilolito.
2 RELATO DE CASO
Paciente C.C.deO., sexo feminino, 30 anos, leucoderma, foi encaminhada à Clínica de Radiologia Odontológica para exame de acompanhamento da placa em L para fixação interna rígida.
Após a aquisição da radiografia panorâmica notou-se a presença de radiopacidades múltiplas, bem definidas, com densidade maior que a do osso trabeculado e similar à do osso cortical, com diâmetros variando entre 1 e 2 mm, sobrepostas à porção média da região do ramo da mandíbula direita, na região onde a imagem da superfície dorsal da língua cruza o ramo no espaço aéreo orofaríngeo, densidade ligeiramente superior a densidade óssea na região. (figura 1).
Figura 1 – Radiografia panorâmica. Observa-se a presença de múltiplas radiopacidades, bem definidas sobrepostas à porção média da região do ramo da mandíbula direita.
Um diagnóstico provável de calcificação nos tecidos moles foi feito, embora a possibilidade de anormalidade intraóssea não tenha sido ignorada. Para melhor observação e obtenção de maiores detalhes quanto a região de interesse, foram realizadas incidências radiográficas perpendiculares, a telerradiografia lateral (figura 2) e a radiografia posteroanterior do crânio (figura 3).
Figura 2 – Telerradiografia lateral. Observa-se a presença de múltiplas radiopacidades, na região do ramo da mandíbula.
Figura 3 – Radiografia póstero-anterior da face. Observa-se a presença de múltiplas radiopacidades em tecido mole.
Nenhuma outra patologia intra-oral foi observada radiograficamente. Considerando a localização radiográfica e a aparência da lesão, foi feito o diagnóstico do Tonsilolito.
3 DISCUSSÃO
O tonsilolito surge como resultado da calcificação distrófica nas criptas das tonsilas palatinas e pode ocorrer em qualquer faixa etária, com idade média de 40 anos, não apresentando predileção por sexo (NESHAT et al., 2001). Podem ser também denominados calcificação distrófica das tonsilas, cálculos tonsilares e concrescências tonsilares (WHITE & PHAROAH, 2015). Os tonsilolitos foram encontrados na fossa tonsilar em 21,2% dos casos, no tecido tonsilar em 69,7% e no palato em 9% dos casos, com variações nos tamanhos de alguns milímetros a vários centímetros (BALAJI BABU B et al., 2013). Clinicamente, manifestam-se como objetos duros e arredondados, aparecendo como pontos brancos ou amarelos que se projetam das criptas tonsilares, podendo ser detectados pela palpação da fossa tonsilar (HOFFMAN, 1978), assemelhando-se a um tumor (REVEL et al., 1998). Pequenas calcificações normalmente não produzem quaisquer sinais ou sintomas e podem ser encontradas de forma mais rotineira (CALDAS et al., 2007.; SEZER et al., 2003), aparecem como radiopacidades múltiplas e mal definidas, podendo ter forma oval, redonda ou irregular com consistência que pode variar de macio e friável, a extremamente dura após histórico de dores de garganta periódicos (BALAJI BABU B et al., 2013). São ligeiramente mais radiopacas que o osso trabeculado e, aproximadamente, com a mesma radiopacidade do osso cortical (WHITE & PHAROAH, 2015). Entretanto, dor, inchaço, mau cheiro, dificuldade de deglutição ou uma sensação de corpo estranho ao engolir foram descritos em casos de calcificações maiores (WHITE & PHAROAH, 2015.; PÉREZ et al., 2002).
A etiologia e a patogênese exatas são desconhecidas, no entanto, episódios repetidos de inflamações podem produzir fibrose nas aberturas das criptas tonsilares, facilitando a formação de cistos de retenção por acumulo de restos orgânicos como tecido bacteriano e de células epiteliais. A calcificação parece ocorrer de maneira lenta e gradual, após a deposição de sais inorgânicos como fosfato e carbonato de cálcio e magnésio oriundos da saliva. Autores afirmam que sua origem é multifatorial (CHAN J et al., 2012; IZOLANI NETO O et al., 2014).
Tonsilolitos podem ser de difícil diagnóstico por assemelharem-se a dentes ectópicos (REVEL et al., 1998; VON ARX e CARR, 1988), calcificações orofaríngeas e estruturas anatômicas (ASPESTRAND e KOLBENSTVEDT, 1987; REVEL et al., 1998; SEZER et al., 2003), sendo assim, o diagnóstico diferencial é essencial para definição de uma lesão radiopaca no ramo mandibular. O diagnóstico diferencial clínico inclui doença granulomatosa calcificante, sífilis, micoses, ou linfoma, que pode produzir uma massa tonsilar firme (WHITE & PHAROAH, 2015). Calcificações na artéria carótida, linfonodos, glândula salivar e ligamento estilo-hioideo são alguns dos diagnósticos diferenciais que podem ser considerados. Calcificações dentro da artéria carótida estão localizadas no tecido mole abaixo do ângulo da mandíbula e entre o osso hióide e a imagem da coluna cervical. A localização mais comum do linfonodo calcificado é a região submandibular, próxima ou abaixo do ângulo mandibular, já os sialolitos são mais comuns nas glândulas submandibulares, visualizados em projeções oclusais padrão e radiografias panorâmicas. Em uma imagem panorâmica, a ossificação do ligamento estilo-hioideo se estende do processo mastóide e cruza póstero-inferiormente do ramo mandibular em direção ao osso hióide (WHITE & PHAROAH, 2015) (figura 4). Faz-se necessária a execução de diferentes técnicas radiológicas para correto diagnóstico.
Figura 4 – Esquema de adiografia panorâmica demonstrndo a geometria típica e a localização das calcificações e ossificações selecionadas do tecido mole (WHITE & PHAROAH, 2015).
Na maioria das calcificações tonsilares nenhum tratamento é necessário. O tratamento dos tonsilólitos assintomáticos deve ser considerado apenas nos pacientes idosos que apresentem desordens mecânicas da deglutição e em pacientes imunocomprometidos em razão do risco de pneumonia aspirativa, podendo ser indicadas a enucleação das calcificações e curetagem da tonsila (WHITE & PHAROAH, 2015). Em pacientes sintomáticos usualmente os tonsilólitos podem ser examinados manualmente e em casos de grandes calcificações a remoção cirúrgica total da glândula faz-se necessária em virtude das dificuldades e incomudos gerados (THAKUR JS et al., 2008; CHAN J. et al., 2012).
4 CONCLUSÃO
Podemos concluir que as radiopacidades em tecidos moles da região de cabeça e pescoço são achados comuns nas radiografias odontológicas, sendo assintomáticas na maioria dos casos, que os exames de imagens devem ser melhor avaliados, afim de evitar que tais calcificações passem desapercebidas ao olhar do cirurgião dentista. Em alguns casos, a dificuldade na identificação das calcificações exige a execução de técnicas radiográficas apropriadas. Os clínicos devem atentar ao fato de que tonsilolitos devem ser incluídos entre as possibilidades diagnósticas, sendo o primeiro diagnóstico diferencial quando as radiografias panorâmicas detectam múltiplas lesões opacas, com bordos mal definidos nas proximidades do ramo da mandíbula.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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